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1° Incontro Nefrologico Tiberino – Nefrologia e Medicina del Territorio

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Incontro Nefrologico TiberinoIl 21 ottobre 2017 si terrà il 1° Incontro Nefrologico Tiberino “Nefrologia e Medicina del Territorio” presso Castello Orsini a Fiano Romano (Roma).

Le finalità del convegno riguardano, principalmente, la conoscenza dei servizi sul territorio e la modalità di erogazione degli stessi. Così, attraverso l’esplorazione dei diversi servizi, si esporranno le soluzioni più appropriate per le diverse esigenze diagnostico-terapeutiche. Tra gli obiettivi vi è anche la sensibilizzazione a un servizio domiciliare diffuso che consenta ai pazienti con mobilità ridotta di usufruire del servizio stesso presso un centro attrezzato, situato in prossimità della propria abitazione.

 

Di seguito il programma dell’evento:

 

1° Incontro Nefrologico Tiberino

 

 

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Responsabilità medica a confronto: Balduzzi – Gelli/Bianco

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La responsabilità medica parlamento italianoSi vuole riportare nel presente articolo una tabella comparativa che riassume le differenze sostanziali tra le due grandi riforme che hanno segnato la responsabilità civile nell’area medico-sanitaria, estratte dall’opera La responsabilità medica dopo la riforma Gelli – Bianco (legge 24/2017) di Roberto Francesco Iannone, Editrice ADMAIORA:

 

Responsabilità medica allo stato della Legge Balduzzi

Natura Contrattuale

Struttura sanitaria: contratto atipico di spedalità

Medico: contatto sociale
Prescrizione 10 anni
Oneri probatori del paziente Il paziente deve provare l’esistenza del contratto e allegare l’inadempimento
Distinzione obbligazioni di mezzi e di risultato Non rilevante

Responsabilità medica dopo la legge 24/2017

Natura Contrattuale/aquiliana (doppio binario)

Struttura sanitaria: contratto atipico di spedalità

Medico: 2043 c.c.
Prescrizione 10 anni per l’azione verso la struttura sanitaria

5 anni per l’azione diretta nei confronti del medico
Oneri probatori del paziente Il paziente deve provare l’esistenza del contratto e allegare l’inadempimento quando agisce nei confronti della struttura.

Il paziente deve provare i dolo o la colpa grave, il danno ingiusto e il nesso causale quando agisce contro il medico.
Distinzione di obbligazioni di mezzi e di risultato Non rilevante
Azione diretta nei confronti della Compagnia di Assicurazione Sì, possibile, ma il medico è litisconsorte necessario.

Balduzzi – Gelli/Bianco: il grande scontro

Tema Legge Balduzzi Legge Gelli
Responsabilità Penale Art. 3 Legge Balduzzi: L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve L’art. 6 del Ddl prevede l’inserimento dell’art. 590-sexies c.p.: “Se i fatti di cui agli articoli 589 (omicidio colposo) e 590 (lesioni personali colpose) sono commessi nell’esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma.

Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto.”

COSA CAMBIA

L’abbandono della distinzione tra colpa lieve e colpa grave impone una rilettura dell’atipica depenalizzazione anche se la previsione di non punibilità, contenuta nella Legge Gelli, in quanto circoscritta alla sola imperizia e condizionata dall’applicazione corretta delle linee guida, lascia intendere che l’individuazione di tale “imperizia perita” non sarà praticata agevolmente. Ritengo quindi che la norma, se non rieditata, non sia in grado di alleggerire, come paventato, la responsabilità penale dell’esercente. Va suggerita, semmai, la definitiva applicazione, anche nel processo penale, dei principi derivanti dall’art. 2236 c.c. cosi che, piuttosto, sia considerata non punibile la condotta imperita allorché la difficoltà del caso travalichi l’impegno diligente pur espresso dal sanitario, ferme l’inescusabilità delle condotte ispirate invece a imprudenza e negligenza.

RESPONSABILITÀ CIVILE

Legge Balduzzi Legge Gelli
L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 c.c.. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. La struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, sia avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose. 2. La disposizione di cui al comma 1 si applica anche nelle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell’ambito di attività sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina. 3. L’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Il giudice, nella determinazione del risarcimento del danno, tiene conto della condotta dell’esercente la professione sanitaria ai sensi dell’articolo 5 della presente legge e dell’articolo 590-sexies del codice penale, introdotto dall’articolo 6 della presente legge. 4. Il danno conseguente all’attività della struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica o privata, e dell’esercente la professione sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del codice delle assicurazioni private.
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Le ASL sono responsabili per i medici di famiglia?

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ASL medici di famigliaUn altro dei quesiti trattati lungamente dalla giurisprudenza e dagli esperti del settore della Medical Malpractice, riguarda la responsabilità del medico di famiglia, o medico di base, convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale e, ancor di più, come e se si configura una responsabilità di tipo contrattuale dell’Azienda Sanitaria Locale, in caso di errore del medico generico.

Secondo un primo orientamento giurisprudenziale tenuto in considerazione sino alla vigilia del cambiamento dello scenario normativo, non si prefigurerebbe alcun inadempimento della ASL, visto che il rapporto medico/paziente è assolutamente indipendente dal punto di prestazionale. Quindi gli obblighi assunti dal S.S.N. attraverso le ASL sono meramente organizzativi, considerato che l’instaurato medico/paziente è completamente autonomo e senza alcuna vigilanza da parte dell’ente sul professionista. Per di più, un medico può convenzionarsi solo se in possesso dei requisiti elencati dall’art. 2 D.P.R. del 14/02/1992 n. 218, che assieme a quanto premesso, rende la relazione con l’assistito equivalente al rapporto tra professionista privato/paziente.

Successivamente è stato preso un altro orientamento, nel quale si è teso a dimostrare la responsabilità contrattuale art. 1228 c.c. dell’ASL, per l’errore medico commesso dall’esercente la professione sanitaria convenzionato. Di fatto il 27/03/2017 con sentenza n. 6243, la Suprema Corte spiega che <<posto che l’assistenza medico – generica si configura, nei limiti in cui la legge ne assicura l’erogazione, come diritto soggettivo, pieno e incondizionato dell’utente del S.S.N., questi è creditore nei confronti dell’ASL, che in quanto soggetto pubblico ex lege tenuto a erogare detta prestazione curativa (per conto S.S.N.) assume la veste di “debitore”. Il “debitore”ASL, nell’erogare la prestazione curativa dell’assistenza medico generica, si avvale, poi di personale medico dipendente o in rapporto di convenzionamento.>> Da tale pronuncia ne scaturisce, così come nell’ente ospedaliero, una responsabilità civile di tipo contrattuale, art. 1228 c.c.,  nei confronti dell’Azienda Sanitaria Locale e una di tipo extracontrattuale art. 2043 c.c. nei confronti del medico. Ne viene per logica dedurre che in capo alla ASL esiste un’obbligazione ex lege di prestare l’assistenza medico-generica. Questa viene adempiuta attraverso il medico in rapporto o dipendenza, quindi soggetto alla sola responsabilità civile da danno erariale per dolo e colpa grave o tramite rapporto in regime di convenzionamento quindi soggetto a responsabilità civile extracontrattuale art. 2043 c.c., nonché alla rivalsa dell’ente nei confronti dell’esercente sia in modalità diretta, nei confronti della sua compagnia di assicurazione, che indiretta, nei confronti del professionista stesso.

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Possibili strategie difensive applicabili alle strutture sanitarie

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È opportuno sottolineare che il primo baluardo a difesa del rischio di responsabilità civile della struttura sanitaria, in particolare quella privata, è sicuramente una copertura assicurativa.

Di rilevante importanza è il regime di efficacia temporale della copertura, così come richiesto dall’art. 1917 c.c. ossia che l’evento dannoso faccia riferimento “al tempo dell’assicurazione”. Su questo tema, nella storia delle assicurazioni e dei normativi di polizze R.C., si trovano due modalità operative: il regime loss occurance e il regime claim made.

Nel primo caso la copertura si attiva se l’accadimento e/o il danno si verifichi nel periodo di efficacia della polizza; nel secondo caso, la copertura si attiva se sia la richiesta di risarcitoria che l’evento dannoso avvengano nel periodo di efficacia della polizza o entro un termine, cosiddetto, di retroattività che, per contratti stipulati successivamente all’entrata in vigore della Legge 24/2017, è pari a 10 anni (art. 11); precedentemente tale clausola variava da contratto a contratto in base ai testi di polizza e alle scelte dei singoli assicurati.

Una ulteriore soluzione da attuare è l’azione di regresso della struttura sanitaria nei confronti del medico o dell’equipe, autori dell’evento dannoso. Ovviamente la solidarietà, trattata nel precedente articolo, non influenza assolutamente i rapporti interni tra condebitori solidali (Cass. 22/11/1985 n. 5802). Ne consegue che il danneggiato potrà esercitare il suo diritto al risarcimento nei confronti della struttura o del medico, che pagando libererà l’altra parte dal debito con il danneggiato e successivamente la parte soccombente potrà esercitare azione di regresso ai sensi dell’art. 1299 c.c.

Di sovente capita che a entrambe le parti vengano attribuiti diversi tipi di responsabilità e che concorsualmente abbiano contribuito alla produzione dell’evento. Entrambe, in questo modo, risultino debitrici in misura diversa rispetto al danneggiato seppur solidali tra loro nella stessa obbligazione (ad esempio quando oltre all’errore medico si dovessero palesare carenze nella struttura organizzativa o strutturale della clinica).

assicurazione strutture sanitarieAltro rimedio è la chiamata a garanzia della compagnia assicurativa.

In base all’attuale normativa, è pacifico che la struttura risponda per i propri dipendenti, meno chiara è sempre stata l’individuazione della responsabilità per i professionisti che operano all’interno della stessa struttura con diverso regime o rapporto lavorativo. Per molto tempo si è affermato con convinzione, attraverso varie pronunce giurisprudenziali che la responsabilità della struttura fosse conclamata solo in due casi:

  1. rapporto di lavoro subordinato struttura/medico;
  2. contratto diretto tra paziente e struttura, quest’ultima sceglieva il medico (professionista/dipendente) da affidare all’obbligato.

In tutti gli altri casi, la maggior parte, in cui il contratto sociale era paziente/medico e quest’ultimo, in un momento successivo, sceglieva la struttura e i locali dove svolgere il proprio operato, individuare e attribuire responsabilità alla Clinica diveniva sempre più complicato, per due essenziali motivi: prima di tutto la Casa di Cura si limitava alla fornitura del vitto e dell’alloggio e della locazione delle eventuali sale operatorie; secondo, questa era totalmente estranea all’operato del medico.

L’attuale normativa, nonostante gli orientamenti giurisprudenziali passati, ascrive alla struttura una responsabilità di tipo contrattuale nei confronti del danneggiato (art. 1218 c.c.) e una responsabilità extracontrattuale (art. 2043 c.c.) al medico professionista che opera all’interno della stessa e con la quale non esista alcun vincolo di subordinazione. Tale fondamento normativo deriva dalla stretta connessione tra le due figure interdipendenti tra di loro, nella quale il medico si configura come “ausilio necessario” all’attività d’impresa della Clinica e quest’ultima concorre al rischio d’impresa, ivi compreso quello della distribuzione delle competenze tra i vari operatori, delle quali il titolare d’azienda risponde (art. 1228 c.c.). La prestazione del medico è indispensabile alla Casa di Cura per adempiere alle obbligazioni assunte con i propri clienti/pazienti.

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La Responsabilità Civile delle strutture sanitarie

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Responsabilità Civile medico - sanitariaUno dei quesiti di fondo, che per molto tempo ha suscitato interrogativi, è se vi sia una fondamentale differenza di responsabilità tra le strutture sanitarie pubbliche e private.

Alla stregua delle disciplina giurisprudenziale e alla luce della nuova normativa, non esiste alcuna differenza. Di fatto gli obblighi verso i pazienti, gravanti su entrambe le tipologie di struttura, sono sostanzialmente equivalenti. Entrambe le strutture concludono con il paziente/cliente un contratto atipico di spedalità.

In caso di errore medico durante un intervento chirurgico, ad esempio, la struttura privata o casa di cura, risponderà in solido con il medico. Qualora, invece, l’intervento sia solo l’atto conclusivo di un iter diagnostico che ricomprende una molteplicità di figure professionale distinte e di conseguenza più figure responsabili dello stesso errore medico, allora la solidarietà si allargherà a tutti i protagonisti del caso.

Tale solidarietà non si configura nell’accertamento della colpa tanto per l’estensione del principio di responsabilità contrattuale quanto per la pronuncia della Cassazione Civile n. 23918 del 09/11/2016, riguardo il principio che regola il nesso di causalità e il concorso di tutte le cause che hanno generato azioni e/o omissioni efficienti alla produzione dell’evento dannoso. Inoltre secondo l’art. 1292 c.c., essendo il contratto di spedalità una obbligazione ed essendo tutti i creditori responsabili in solido tra loro e coobbligati per la medesima prestazione, ciascuno è costretto all’adempimento per la totalità e che l’adempimento da parte di uno libera gli altri dal debito derivante dall’obbligazione stessa, come sottolinea Roberto Francesco Iannone in La responsabilità medica dopo la riforma Gelli – Bianco (legge 24/2017), Edizioni Ad Maiora .

Per quanto sopra espresso, si evince chiaramente come in un contesto di tipo ospedaliero, nella fattispecie, in strutture private, il paziente/danneggiato possa richiedere il risarcimento del danno sia alla struttura che al medico/medici responsabile, con la conseguenza che il pagamento di una di queste due parti libera l’altra. Ai fini dell’accertamento della responsabilità non ha nessuna rilevanza che il medico sia dipendente o meno della struttura; ugualmente non fa alcuna differenza se si fossero instaurati rapporti contrattuali tra più professionisti e il paziente e la struttura privata e il paziente, anche se quest’ultimo rapporto fosse limitato al solo vitto e alloggio.

Ma allora quale strategia difensiva dovrà attuare la struttura sanitaria per evitare tale rischio?

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I 3 decreti attuativi che rivoluzioneranno il mercato

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Legge 24/2017L’obbiettivo di questo articolo è quello di fare focus sulla parte essenziale di tutta le Legge 24/2017 contenuta nell’art. 10 e specificatamente, su quelle lacune della norma, demandate e posticipate a 90 e 120 giorni dall’entrata in vigore della legge e meglio specificate nei commi 5, 6 e 7 del medesimo articolo.

Il comma 5, specifica come, con decreto da emanare entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore della legge (quindi 31 luglio 2017), il Ministero dello Sviluppo Economico, insieme al Ministero della Salute, dovrà definire i criteri e le modalità per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo IVASS sulle imprese di assicurazione che intenderanno stipulare polizze con strutture ed esercenti la professione sanitaria. Si intende creare quel comparto di regolamenti interni all’Istituto di vigilanza sulle assicurazioni private, che definirà i confini territoriali nei quali potrà muoversi un’impresa di assicurazione che, intenderà, a seguito della pubblicazione di tutti i criteri, stipulare polizze a copertura del rischio di responsabilità civile professionale dell’area medico sanitaria.

Il comma 6 dell’art. 10 L. 24/2017 sancisce l’essenza di tutto il lavoro svolto dal legislatore nella parte tecnico-assicurativa. Il Ministero dello Sviluppo Economico assieme al Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Regioni e province autonome di Trento e Bolzano, IVASS, ANIA, Associazioni nazionali rappresentative delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie, la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei cittadini e dei pazienti, con decreto da emanare entro 120 giorni dall’entrata in vigore della legge (quindi 31 agosto 2017) dovrà stabile quei requisiti e quelle regole la cui assenza, già dall’emanazione della norma, ha comportato l’inoperabilità dell’obbligo di assicurazione:

  1. Requisiti minimi delle polizze della struttura e degli esercenti la professione sanitaria con classi di rischio e massimali differenziati;
  2. Requisiti e condizioni delle altre analoghe misure anche di assunzione diretta del rischio con previsione a bilancio del fondo rischi e fondo riservazione risarcimenti per sinistri denunciati;
  3. Regole per il trasferimento del rischio in caso di subentro contrattuale di impresa di assicurazione.

Fino a quella data e senza questi punti fissi, l’applicazione della norma è inefficace e inoperabile.

Il comma 7, il Ministero dello Sviluppo Economico assieme al Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze sentito l’IVASS, sempre entro 120 giorni dall’entrata in vigore della legge (entro il 31 agosto 2017), dovrà individuare con apposito decreto,  i dati delle polizze stipulate dalle strutture pubbliche e private (commi 1 e 2) e  le altre analoghe misure (commi 1 e 6) e stabilirà le modalità di comunicazione di tali dati delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private e degli esercenti le professioni sanitarie all’Osservatorio (art. 3) oltre alle modalità e termini di accesso a tali dati

Attendiamo fiduciosi per l’uscita dei decreti attuativi e, pieni di curiosità, il feedback delle imprese assicuratrici in merito a questa rivoluzione del mercato.

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La Sanità e l’obbligo di assicurazione

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La Sanità - assicurazioneNell’articolo 10 della legge 24/2017  viene sancito l’ obbligo di assicurazione sia per le strutture sanitarie pubbliche sia per le strutture private, che dovranno tutelarsi dalla responsabilità civile contrattuale art. 1218 Codice civile.

La stessa situazione valga per gli esercenti la libera professione, che già da tempo, seppur con dubbi ed incertezze, incorrono in quest’obbligo, oramai sopiti dalla Legge Gelli – Bianco .

I medici dipendenti del S.S.N. e i dipendenti di strutture sanitarie private risponderanno, invece, per la sola responsabilità extracontrattuale, art. 2043 Codice civile, essendo questi ultimi già coperti dalla struttura dalla quale dipendono. Di fatto, le polizze di Colpa Grave e danno patrimoniale contro i ricorsi ai singoli da parte della Corte dei Conti si estenderanno ai dipendenti delle strutture private coperti in primo rischio da quest’ultime, responsabili contrattualmente verso i propri pazienti.

 

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Medmalinsurance.it: informazione e assicurazione

Medicalinsurance.itBenvenuto in questo nuovo sito, che si pregia di informare gli operatori del settore medico sanitario su tutte le novità che l’entrata in vigore della Legge n. 24 del 08/03/2017, pubblicata in Gazzetta Ufficiale, serie generale n. 64 del 17 marzo 2017, con entrata in vigore dal 1° aprile 2017, apporterà in tutto il comparto e per tutti gli operatori.

Una strada lunga e tortuosa, quella intrapresa da questa normativa, che sconvolge, nel vero senso della parola, il mondo della sanità pubblica e privata. Un percorso che trova i suoi albori in una emozione: la paura.

Di fatto è dalla paura di affrontare i contenziosi per mala sanità provata dai medici la causa scatenante l’idea di raddrizzare il tiro normativo, e seppur già nel 2007 con un disegno di legge e nel 2012 con il decreto Balduzzi convertito poi in Legge n. 189 del 08/11/2012, il legislatore aveva provato a mettere la parola fine all’annoso problema, la stessa sembra essere stata scritta con l’approvazione della Legge Gelli-Bianco.

Qualche dubbio e perplessità resta, perché la norma approvata, al momento, resta tronca di tutti quei decreti attuativi, che determineranno tutte quelle criticità di cui a oggi si contemplava solo un grande buco normativo.

Ci auguriamo di poter essere un utile strumento di informazione, comprensione e consulenza nell’intricato mondo della Medical Malpractice per tutti gli operatori del settore medico – sanitario e non solo.

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