Le ASL sono responsabili per i medici di famiglia?

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ASL medici di famigliaUn altro dei quesiti trattati lungamente dalla giurisprudenza e dagli esperti del settore della Medical Malpractice, riguarda la responsabilità del medico di famiglia, o medico di base, convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale e, ancor di più, come e se si configura una responsabilità di tipo contrattuale dell’Azienda Sanitaria Locale, in caso di errore del medico generico.

Secondo un primo orientamento giurisprudenziale tenuto in considerazione sino alla vigilia del cambiamento dello scenario normativo, non si prefigurerebbe alcun inadempimento della ASL, visto che il rapporto medico/paziente è assolutamente indipendente dal punto di prestazionale. Quindi gli obblighi assunti dal S.S.N. attraverso le ASL sono meramente organizzativi, considerato che l’instaurato medico/paziente è completamente autonomo e senza alcuna vigilanza da parte dell’ente sul professionista. Per di più, un medico può convenzionarsi solo se in possesso dei requisiti elencati dall’art. 2 D.P.R. del 14/02/1992 n. 218, che assieme a quanto premesso, rende la relazione con l’assistito equivalente al rapporto tra professionista privato/paziente.

Successivamente è stato preso un altro orientamento, nel quale si è teso a dimostrare la responsabilità contrattuale art. 1228 c.c. dell’ASL, per l’errore medico commesso dall’esercente la professione sanitaria convenzionato. Di fatto il 27/03/2017 con sentenza n. 6243, la Suprema Corte spiega che <<posto che l’assistenza medico – generica si configura, nei limiti in cui la legge ne assicura l’erogazione, come diritto soggettivo, pieno e incondizionato dell’utente del S.S.N., questi è creditore nei confronti dell’ASL, che in quanto soggetto pubblico ex lege tenuto a erogare detta prestazione curativa (per conto S.S.N.) assume la veste di “debitore”. Il “debitore”ASL, nell’erogare la prestazione curativa dell’assistenza medico generica, si avvale, poi di personale medico dipendente o in rapporto di convenzionamento.>> Da tale pronuncia ne scaturisce, così come nell’ente ospedaliero, una responsabilità civile di tipo contrattuale, art. 1228 c.c.,  nei confronti dell’Azienda Sanitaria Locale e una di tipo extracontrattuale art. 2043 c.c. nei confronti del medico. Ne viene per logica dedurre che in capo alla ASL esiste un’obbligazione ex lege di prestare l’assistenza medico-generica. Questa viene adempiuta attraverso il medico in rapporto o dipendenza, quindi soggetto alla sola responsabilità civile da danno erariale per dolo e colpa grave o tramite rapporto in regime di convenzionamento quindi soggetto a responsabilità civile extracontrattuale art. 2043 c.c., nonché alla rivalsa dell’ente nei confronti dell’esercente sia in modalità diretta, nei confronti della sua compagnia di assicurazione, che indiretta, nei confronti del professionista stesso.

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Possibili strategie difensive applicabili alle strutture sanitarie

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È opportuno sottolineare che il primo baluardo a difesa del rischio di responsabilità civile della struttura sanitaria, in particolare quella privata, è sicuramente una copertura assicurativa.

Di rilevante importanza è il regime di efficacia temporale della copertura, così come richiesto dall’art. 1917 c.c. ossia che l’evento dannoso faccia riferimento “al tempo dell’assicurazione”. Su questo tema, nella storia delle assicurazioni e dei normativi di polizze R.C., si trovano due modalità operative: il regime loss occurance e il regime claim made.

Nel primo caso la copertura si attiva se l’accadimento e/o il danno si verifichi nel periodo di efficacia della polizza; nel secondo caso, la copertura si attiva se sia la richiesta di risarcitoria che l’evento dannoso avvengano nel periodo di efficacia della polizza o entro un termine, cosiddetto, di retroattività che, per contratti stipulati successivamente all’entrata in vigore della Legge 24/2017, è pari a 10 anni (art. 11); precedentemente tale clausola variava da contratto a contratto in base ai testi di polizza e alle scelte dei singoli assicurati.

Una ulteriore soluzione da attuare è l’azione di regresso della struttura sanitaria nei confronti del medico o dell’equipe, autori dell’evento dannoso. Ovviamente la solidarietà, trattata nel precedente articolo, non influenza assolutamente i rapporti interni tra condebitori solidali (Cass. 22/11/1985 n. 5802). Ne consegue che il danneggiato potrà esercitare il suo diritto al risarcimento nei confronti della struttura o del medico, che pagando libererà l’altra parte dal debito con il danneggiato e successivamente la parte soccombente potrà esercitare azione di regresso ai sensi dell’art. 1299 c.c.

Di sovente capita che a entrambe le parti vengano attribuiti diversi tipi di responsabilità e che concorsualmente abbiano contribuito alla produzione dell’evento. Entrambe, in questo modo, risultino debitrici in misura diversa rispetto al danneggiato seppur solidali tra loro nella stessa obbligazione (ad esempio quando oltre all’errore medico si dovessero palesare carenze nella struttura organizzativa o strutturale della clinica).

assicurazione strutture sanitarieAltro rimedio è la chiamata a garanzia della compagnia assicurativa.

In base all’attuale normativa, è pacifico che la struttura risponda per i propri dipendenti, meno chiara è sempre stata l’individuazione della responsabilità per i professionisti che operano all’interno della stessa struttura con diverso regime o rapporto lavorativo. Per molto tempo si è affermato con convinzione, attraverso varie pronunce giurisprudenziali che la responsabilità della struttura fosse conclamata solo in due casi:

  1. rapporto di lavoro subordinato struttura/medico;
  2. contratto diretto tra paziente e struttura, quest’ultima sceglieva il medico (professionista/dipendente) da affidare all’obbligato.

In tutti gli altri casi, la maggior parte, in cui il contratto sociale era paziente/medico e quest’ultimo, in un momento successivo, sceglieva la struttura e i locali dove svolgere il proprio operato, individuare e attribuire responsabilità alla Clinica diveniva sempre più complicato, per due essenziali motivi: prima di tutto la Casa di Cura si limitava alla fornitura del vitto e dell’alloggio e della locazione delle eventuali sale operatorie; secondo, questa era totalmente estranea all’operato del medico.

L’attuale normativa, nonostante gli orientamenti giurisprudenziali passati, ascrive alla struttura una responsabilità di tipo contrattuale nei confronti del danneggiato (art. 1218 c.c.) e una responsabilità extracontrattuale (art. 2043 c.c.) al medico professionista che opera all’interno della stessa e con la quale non esista alcun vincolo di subordinazione. Tale fondamento normativo deriva dalla stretta connessione tra le due figure interdipendenti tra di loro, nella quale il medico si configura come “ausilio necessario” all’attività d’impresa della Clinica e quest’ultima concorre al rischio d’impresa, ivi compreso quello della distribuzione delle competenze tra i vari operatori, delle quali il titolare d’azienda risponde (art. 1228 c.c.). La prestazione del medico è indispensabile alla Casa di Cura per adempiere alle obbligazioni assunte con i propri clienti/pazienti.

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La Responsabilità Civile delle strutture sanitarie

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Responsabilità Civile medico - sanitariaUno dei quesiti di fondo, che per molto tempo ha suscitato interrogativi, è se vi sia una fondamentale differenza di responsabilità tra le strutture sanitarie pubbliche e private.

Alla stregua delle disciplina giurisprudenziale e alla luce della nuova normativa, non esiste alcuna differenza. Di fatto gli obblighi verso i pazienti, gravanti su entrambe le tipologie di struttura, sono sostanzialmente equivalenti. Entrambe le strutture concludono con il paziente/cliente un contratto atipico di spedalità.

In caso di errore medico durante un intervento chirurgico, ad esempio, la struttura privata o casa di cura, risponderà in solido con il medico. Qualora, invece, l’intervento sia solo l’atto conclusivo di un iter diagnostico che ricomprende una molteplicità di figure professionale distinte e di conseguenza più figure responsabili dello stesso errore medico, allora la solidarietà si allargherà a tutti i protagonisti del caso.

Tale solidarietà non si configura nell’accertamento della colpa tanto per l’estensione del principio di responsabilità contrattuale quanto per la pronuncia della Cassazione Civile n. 23918 del 09/11/2016, riguardo il principio che regola il nesso di causalità e il concorso di tutte le cause che hanno generato azioni e/o omissioni efficienti alla produzione dell’evento dannoso. Inoltre secondo l’art. 1292 c.c., essendo il contratto di spedalità una obbligazione ed essendo tutti i creditori responsabili in solido tra loro e coobbligati per la medesima prestazione, ciascuno è costretto all’adempimento per la totalità e che l’adempimento da parte di uno libera gli altri dal debito derivante dall’obbligazione stessa, come sottolinea Roberto Francesco Iannone in La responsabilità medica dopo la riforma Gelli – Bianco (legge 24/2017), Edizioni Ad Maiora .

Per quanto sopra espresso, si evince chiaramente come in un contesto di tipo ospedaliero, nella fattispecie, in strutture private, il paziente/danneggiato possa richiedere il risarcimento del danno sia alla struttura che al medico/medici responsabile, con la conseguenza che il pagamento di una di queste due parti libera l’altra. Ai fini dell’accertamento della responsabilità non ha nessuna rilevanza che il medico sia dipendente o meno della struttura; ugualmente non fa alcuna differenza se si fossero instaurati rapporti contrattuali tra più professionisti e il paziente e la struttura privata e il paziente, anche se quest’ultimo rapporto fosse limitato al solo vitto e alloggio.

Ma allora quale strategia difensiva dovrà attuare la struttura sanitaria per evitare tale rischio?

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I 3 decreti attuativi che rivoluzioneranno il mercato

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Legge 24/2017L’obbiettivo di questo articolo è quello di fare focus sulla parte essenziale di tutta le Legge 24/2017 contenuta nell’art. 10 e specificatamente, su quelle lacune della norma, demandate e posticipate a 90 e 120 giorni dall’entrata in vigore della legge e meglio specificate nei commi 5, 6 e 7 del medesimo articolo.

Il comma 5, specifica come, con decreto da emanare entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore della legge (quindi 31 luglio 2017), il Ministero dello Sviluppo Economico, insieme al Ministero della Salute, dovrà definire i criteri e le modalità per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo IVASS sulle imprese di assicurazione che intenderanno stipulare polizze con strutture ed esercenti la professione sanitaria. Si intende creare quel comparto di regolamenti interni all’Istituto di vigilanza sulle assicurazioni private, che definirà i confini territoriali nei quali potrà muoversi un’impresa di assicurazione che, intenderà, a seguito della pubblicazione di tutti i criteri, stipulare polizze a copertura del rischio di responsabilità civile professionale dell’area medico sanitaria.

Il comma 6 dell’art. 10 L. 24/2017 sancisce l’essenza di tutto il lavoro svolto dal legislatore nella parte tecnico-assicurativa. Il Ministero dello Sviluppo Economico assieme al Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Regioni e province autonome di Trento e Bolzano, IVASS, ANIA, Associazioni nazionali rappresentative delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie, la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei cittadini e dei pazienti, con decreto da emanare entro 120 giorni dall’entrata in vigore della legge (quindi 31 agosto 2017) dovrà stabile quei requisiti e quelle regole la cui assenza, già dall’emanazione della norma, ha comportato l’inoperabilità dell’obbligo di assicurazione:

  1. Requisiti minimi delle polizze della struttura e degli esercenti la professione sanitaria con classi di rischio e massimali differenziati;
  2. Requisiti e condizioni delle altre analoghe misure anche di assunzione diretta del rischio con previsione a bilancio del fondo rischi e fondo riservazione risarcimenti per sinistri denunciati;
  3. Regole per il trasferimento del rischio in caso di subentro contrattuale di impresa di assicurazione.

Fino a quella data e senza questi punti fissi, l’applicazione della norma è inefficace e inoperabile.

Il comma 7, il Ministero dello Sviluppo Economico assieme al Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze sentito l’IVASS, sempre entro 120 giorni dall’entrata in vigore della legge (entro il 31 agosto 2017), dovrà individuare con apposito decreto,  i dati delle polizze stipulate dalle strutture pubbliche e private (commi 1 e 2) e  le altre analoghe misure (commi 1 e 6) e stabilirà le modalità di comunicazione di tali dati delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private e degli esercenti le professioni sanitarie all’Osservatorio (art. 3) oltre alle modalità e termini di accesso a tali dati

Attendiamo fiduciosi per l’uscita dei decreti attuativi e, pieni di curiosità, il feedback delle imprese assicuratrici in merito a questa rivoluzione del mercato.

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La Sanità e l’obbligo di assicurazione

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La Sanità - assicurazioneNell’articolo 10 della legge 24/2017  viene sancito l’ obbligo di assicurazione sia per le strutture sanitarie pubbliche sia per le strutture private, che dovranno tutelarsi dalla responsabilità civile contrattuale art. 1218 Codice civile.

La stessa situazione valga per gli esercenti la libera professione, che già da tempo, seppur con dubbi ed incertezze, incorrono in quest’obbligo, oramai sopiti dalla Legge Gelli – Bianco .

I medici dipendenti del S.S.N. e i dipendenti di strutture sanitarie private risponderanno, invece, per la sola responsabilità extracontrattuale, art. 2043 Codice civile, essendo questi ultimi già coperti dalla struttura dalla quale dipendono. Di fatto, le polizze di Colpa Grave e danno patrimoniale contro i ricorsi ai singoli da parte della Corte dei Conti si estenderanno ai dipendenti delle strutture private coperti in primo rischio da quest’ultime, responsabili contrattualmente verso i propri pazienti.

 

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