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Pillole Assicurative #19: Polizze convenzione e Massimale aggregato

Nella Pillola Assicurativa #6 abbiamo affrontato l’argomento del massimale, definendolo come la somma massima chela compagnia di assicurazione liquiderà, nel caso in cui si dovesse verificare l’evento per il quale è stato stipulato il contratto stesso.

In alcune polizze e soprattutto in alcune polizze convenzione o collettive è facile incontrare un altro tipo di massimale, il massimale aggregato.


La somma massima per la quale la compagnia di assicurazioni è chiamata a rispondere per il complesso dei sinistri verificatisi in ciascuna annualità assicurativa, non a copertura del singolo assicurato bensì di una mutualità di soggetti.

Questa formula di limite d’indennizzo, così tecnicamente esposta, potrebbe non destare alcun sospetto e sembrare in alcuni casi, tradotta in “Soldoni”, anche piuttosto conveniente, se non fosse che… proviamo a spiegarla con un esempio pratico.

Un Ente Pubblico offre al proprio personale una polizza in convenzione per colpa grave che ha un massimale aggregato di €. 50.000.000,00. Durante l’annualità assicurativa, in vigenza di contratto, vi sono state molteplici denunce di sinistro che abbiano, ipoteticamente, esaurito il massimale di cui sopra. L’ennesimo sinistro denunciato avrà un aderente/assicurato che si vedrà rifiutare la liquidazione perché il massimale è esaurito e pertanto si troverà sprovvisto di copertura assicurativa (pur avendo regolarmente pagato il premio assicurativo).

È più chiaro adesso!

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Pillole Assicurative #18: Polizze collettive e polizze convenzione

Nella distribuzione dei prodotti assicurativi si possono trovare polizze diverse da quelle standardizzate, soprattutto se legate a un rischio individuato e ben analizzato: parliamo, in particolare, delle polizze collettive e delle polizze convenzione (utilizzate soprattutto da alcuni intermediari per la cosiddetta “Grande distribuzione”).

Nella prima tipologia, il contratto assicurativo viene stipulato con il contraente e la sua emissione avviene con preventivo consenso della compagnia. I singoli assicurati aderiscono a un contratto già esistente e già vigente e la loro adesione consiste nel mero inserimento nominale di soggetti per i quali il contraente ha stipulato la polizza. Quindi, chi aderisce a una polizza collettiva accetta di fatto condizioni generali e speciali già contrattate e accettate per lui dal contraente e dall’impresa. Questo tipo di polizza è normato dall’art. 1891 c.c. e non v’è necessità di alcuna emissione individuale di contratto da parte della compagnia e dell’intermediario.

Diverso è il caso delle polizze convenzione: quest’ultime sono delle vere e proprie convenzioni quadro-assicurative, alle quali fanno seguito dei singoli rapporti assicurativi che riprendono e richiamano in toto le condizioni della polizza madre. L’emissione di polizze singole all’interno di un accordo quadro-assicurativo differisce dalla ordinaria vendita e distribuzione. Di fatto, nelle polizze convenzione sono, di solito, previste condizioni che verranno applicate ai singoli assicurati e l’impresa ha già dato il proprio benestare sia al rischio che alla platea massima di assicurati.

In sintesi, possiamo dire che l’emissione materiale della singola polizza o adesione, nel quadro, sia di una collettiva sia di una polizza convenzione non costituisce una emissione di contratto nel senso tecnico giuridico, poiché l’assunzione del rischio e la propria accettazione sono già avvenute a monte nel contratto collettivo o nell’accordo quadro. Per questo motivo molti intermediari procedono in proprio all’emissione operativa della singola adesione o appendice, dovendo ritenere già assunta dalla compagnia la relativa proposta di assicurazione.

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Pillole Assicurative #17: La clausola di Salvaguardia o S.I.R.

La clausola di Salvaguardia o S.I.R. (Self Insurance Retention) è definita come l’importo che l’assicurato tiene a proprio carico per ciascun sinistro. Simile alla definizione di franchigia, differisce da quest’ultima poiché da intendersi anche in termini di gestione, istruzione e liquidazione del sinistro ove lo stesso rientri integralmente al di sotto di detta soglia prescelta.

In termini più semplici la franchigia è la soglia minima scelta dalla compagnia al di sotto della quale la copertura non emetterà alcun effetto, mentre la S.I.R. è la gestione di tutti quegli eventi che vanno a ricadere all’interno di quell’intervallo.

La gestione dei sinistri in S.I.R. si rivolge a tutti, in particolare quelli che ne fanno più uso sono tutte quelle realtà pubbliche e private che si trovano, per dimensioni e per territorialità, a gestire un numero di eventi sinistrosi molto alto (per esempio G.D.O., Enti Pubblici, eccetera).

La gestione diretta dei sinistri consente all’assicurato un maggiore controllo dei propri rischi e una maggiore analisi degli stessi, che permetterà di elaborarne il contenimento attraverso un corretto e appropriato piano di gestione.

Proprio per questo molti assicurati preferiscono attivare la S.I.R., mantenendo in proprio quella parte di rischio che risulterebbe antieconomico traferire alla compagnia di assicurazione. L’assicurato, a seconda delle proprie dimensioni, della propria territorialità e, soprattutto, in funzione del proprio piano di contenimento e gestione dei rischi potrà o meno affidare a società esterne specializzate nella gestione dei sinistri in Self Insurance Retention.

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Pillole Assicurative #16: La clausola di secondo rischio

Molti professionisti, in particolare nel settore medico-sanitario, si sono scontrati più di una volta, soprattutto nel passato, con polizze che in parte o per tutte le garanzie avrebbero coperto l’assicurato in secondo rischio. Cosa vuol dire?

La clausola di Secondo rischio copre il rischio assicurato nella parte eccedente il massimale di una prima polizza, oppure si potrebbe avere a disposizione una copertura che viene prestata in presenza di condizioni contrattuali diverse da quelle previste per il primo rischio.

In parole più semplici, la clausola rende la polizza effettiva a partire dal massimale previsto dalla prima assicurazione, fino al massimale di secondo rischio.

Affinché possa essere operativa, una clausola di secondo rischio deve essere formulata in maniera specifica. Caratteristica principale ed essenziale è che il rischio assicurato sia già stato oggetto di assicurazione da una prima polizza vigente al momento della stipula della seconda. Entrambe non possono e non devono assolutamente riguardare rischi differenti tra loro.

Essendo una clausola che ha fatto molto discutere sulla propria operatività e liceità, questa è stata ovviamente oggetto di varie dispute nei vari tribunali italiani, concluse con la sentenza 4936/15 della III Sez. Cass. Civ. che ha inteso chiarire definitivamente la natura della clausola in questione.

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Pillole Assicurative #6: Massimali, scoperti e franchigie

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Una delle voci che è buona norma analizzare è quella che fa riferimento al massimale, agli scoperti e alle franchigie. Che cosa sono esattamente?

Il massimale rappresenta la somma massima che la compagnia di assicurazione liquiderà, nel caso in cui si dovesse verificare l’evento per il quale è stato stipulato il contratto stesso. Vedremo questa cifra espressa in tutti i contratti ad eccezione della polizza vita e vita intera.

Lo scoperto è un concetto simile a quella della franchigia, che vedremo subito dopo e stabilisce nel momento della stipula del contratto di assicurazione una percentuale del risarcimento del danno che resterà a carico dell’assicurato. Ha lo scopo di evitare alle compagnie il risarcimento dei danni minori e la funzione di sensibilizzare l’assicurato a una maggiore prudenza.

Al contrario dello scoperto la franchigia è quella parte di indennizzo che resta a carico dell’assicurato espressa in cifra fissa. La franchigia può essere di tipo assoluto quando al di sotto di essa il risarcimento sarà integralmente a carico dell’assicurato e al di sopra sarà pari alla differenza tra il risarcimento e la cifra fissa espressa sul frontespizio di polizza. La franchigia sarà, invece, relativa, quando al di sotto di essa il risarcimento sarà integralmente a carico dell’assicurato e al di sopra sarà integrale.

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Pillole Assicurative #5: Assicurazioni sulla Vita

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Le assicurazioni sulla vita sono divise in due categorie:

  • Protezione;
  • Capitalizzazione.

Nella prima categoria, più che di assicurazioni sulla vita stiamo parlando di una “pura” Temporanea Caso Morte, dove a seguito di un versamento di un piano prestabilito di premi annui, in caso di morte dell’assicurato entro la scadenza prestabilita, al beneficiario designato in polizza è liquidato un capitale. Tali polizze si risolvono alla morte dell’assicurato o comunque alla scadenza finale del contratto, senza possibilità di rinegoziare le stesse condizioni. In ogni caso i premi pagati restano acquisiti dalla compagnia.

Questa è l’unica polizza che si può definire “altruista” nell’attuale panorama dei servizi assicurativi offerti dal mercato.

Nella seconda categoria ci sono le polizze di capitalizzazione: strumenti di risparmio che garantiscono all’assicurato di effettuarsi un piano di accumulo in modo da consolidare il risparmio e poterne disporre alla scadenza prestabilita dalla polizza.

I vari tipi di polizze di capitalizzazione differiscono tra loro dalla natura della gestione d’investimento nei quali i premi confluiranno: se di tipo obbligazionario (prudente), azionario (rischiosa) o misto.

Parallelamente a tali prodotti assicurativi troviamo le più “insidiose”: Unit Linked e Index Linked, che investono in fondi comuni o in obbligazioni strutturate.

Le prime sono strettamente legate alla vita dell’assicurato a elevato contenuto finanziario e il loro valore è collegato a quello delle quote dei fondi in cui il capitale è investito.

Le Index Linked hanno un tempo predeterminato e, in generale, la quota di premio è investita in strumenti che replicano gli indici (solitamente azionari) cui la polizza è collegata.

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Pillole Assicurative – #4 Assicurazione contro i danni

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Le assicurazioni contro i danni sono quelle classiche e più conosciute.

Risarciscono la diminuzione del patrimonio dell’assicurato in relazione al verificarsi di un evento dannoso.

Tali contratti differiscono tra loro proprio in merito all’evento che vanno a garantire, ad esempio: la perdita, la distruzione e il deterioramento sono proprie dei danni a cose; la diminuzione o la totale perdita della capacità di produrre reddito fanno riferimento ai danni alla persona; la responsabilità dell’assicurato per i danni arrecati a terzi o alle cose di terzi sono proprie della responsabilità civile.

Fa parte di quest’ultima categoria la Responsabilità Civile Auto, assicurazione per la circolazione dei veicoli a motore obbligatoria in Italia dal 1969.

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Pillole Assicurative – #3 Le assicurazioni

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Parliamo di assicurazioni e di come nascono.

In diritto, la definizione di assicurazione è: un determinato contratto avente come oggetto la garanzia contro il verificarsi di un evento futuro e incerto (Rischio) generalmente dannoso per la propria salute o patrimonio.

Seppur lontani dall’attuale concetto di assicurazione, già nella preistoria l’uomo avvertiva la necessità di provvedere alla propria sicurezza, accumulando riserve di cibo per affrontare l’inverno o momenti difficili.

Subito dopo l’introduzione della moneta, un concetto di assicurazione molto più vicino al nostro inizia a emergere: nell’antica Grecia esistevano le “Eranoi”, comunità che provvedevano alle spese funebri di famiglie bisognose, a Roma i “Collegia Tenuiorum” e per i soldati romani i “Collegia Militum”.

Nell’Alto Medioevo le prime forme di mutuo soccorso, paragonabili a vere e proprie polizze di assicurazioni, furono rappresentate dalle “Gilde”, che consentivano a gruppi di artigiani di tutelarsi dagli eventi infausti.

Nel corso del tempo, questo determinato contratto entrò a far parte del quotidiano attraverso le prime forme di assicurazioni obbligatorie, innanzitutto quella previdenziale (INPS) e quella sugli infortuni sul lavoro (INAIL) nonché la più blasonata R.C.A.

Attualmente le assicurazioni possono essere divise in due categorie:

  • L’assicurazione contro i danni
  • L’assicurazione sulla vita.

Vedremo in seguito le peculiarità.

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Intervista: Claudio Grotti

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Claudio Grotti Medical InsuranceProseguono le interviste su medmalinsurance.it e questa volta è il turno di Claudio Grotti, collaboratore di Mediass S.p.A., con il quale potremo avere un punto di vista differente da quello sinora presentato intervistando operatori del settore medico-sanitario. Classe 1975, negli anni duemila approccia al settore assicurativo del Ramo Danni, specializzandosi nelle Globali Fabbricati, differenziando, nel 2007, le proprie mire clientelari dagli immobili al rischio medico sanitario, del quale ne fa il proprio core business. Dal 2016 prosegue il percorso professionale nel brokeraggio assicurativo assieme a Riccardo Donati nella filiale Donati Assicurazioni s.a.s.

 

D: Salve Claudio Grotti e benvenuto su medmalinsurance.it o almeno benvenuto nel ruolo di intervistato! Concentrandoci sulle novità introdotte dalla Legge 24/2017, quali sono le prime impressioni? La riforma Gelli-Bianco rappresenta la fine della medicina difensiva?

R: Buongiorno. L’augurio che ci facciamo tutti, e per tutti intendo non solo gli operatori che lavorano nel settore sanitario ma anche gli Assicuratori, i colleghi intermediari e i cittadini stessi, coincide pienamente con l’obbiettivo che la Legge 24/2017 si è prefissata con il proprio nascere ed evolversi: la fine della medicina difensiva.

A oggi non si può dire che lo abbia fatto. Si tratta di una legge monca di quelle norme attuative che delineerebbero, in modo assoluto, tanti buchi normativi che finora sono stati colmati, seppur parzialmente, dalle interpretazioni giurisprudenziali di una o più Supreme Corti. Il nostro sito nasce proprio per gli esercenti la professione sanitaria, per rendere loro chiara e semplice la lettura del testo normativo e delle successive norme attuative. Non solo, medmalinsurance.it illustrerà i casi più disparati di medmal che hanno afflitto la loro categoria in passato e che continuano a fare “statistica” assicurativa/giurisprudenziale,al fine di fare formazione e informazione su questo delicato argomento. A tal proposito la sensibilizzazione a dotarsi di un consulente assicurativo indipendente, quale il broker, può alleggerirli di questo enorme e delicato problema che sino a oggi non ha reso semplice il loro operato, vittime, sia a torto che a ragione, di quel comparto di professionisti privi di deontologia e scrupoli, non solo nei confronti della sanità e  dell’utente finale (paziente), ma soprattutto della collettività che, in un modo o nell’altro, ne ha pagato le conseguenze in termini economici.

D: Senza dubbio, con la Legge n. 24/2017 il legislatore ha inteso tipizzare la responsabilità medica, una necessità che nasce dall’incompletezza della Legge n. 189/2012. È possibile che le novità introdotte portino a un reale alleggerimento della “colpa del medico”? Inoltre il danneggiato potrà avere un indennizzo diretto dall’assicurazione, cosa comporterà?

R: Come ho già detto nella risposta alla domanda precedente la Legge 189/2012 era paragonabile a una ottima traccia di un tema delle superiori se non fosse per il fatto che era tutto da svolgere. La giurisprudenza ha fatto da padrona incontrastata ed è giustissimo che oggi il Legislatore si sia assunto le proprie responsabilità formulando un impianto normativo che seppur ancora scevro di quelle risposte, risulta essere comunque un primo passo verso una chiarezza di fondo. Inoltre, sempre nell’ottica di snellimento delle pratica di risarcimento danni sia in favore del paziente ma, da non sottovalutare, in favore della struttura/esercente sanitaria, il Legislatore ha predisposto, sulla falsa riga della polizza RCA, l’indennizzo diretto dall’assicurazione. Certamente un’innovazione senza pari, considerati i lunghissimi tempi per i quali siamo abituati, seppur lunghi saranno i tempi d’attuazione: innanzitutto va ricordato che è vero che gli esercenti e le strutture hanno l’obbligo di dotarsi di apposita copertura ma è pur vero che gli Assicuratori non hanno l’obbligo a contrarre; da qui si dipana una serie di problemi legati a quella fuga dall’assunzione del rischio medmal da parte delle compagnie assicuratrici a cui abbiamo assistito negli ultimi anni e dei pochissimi competitor (si contano sulle dita di una mano) rimasti sul mercato. Quanto riportato è, a mio parere, una palese espressione di poco interesse nell’assumere questa tipologia di rischio che, in mancanza di un rigore normativo, potrebbe portare, in considerazione dell’indennizzo diretto, a un ulteriore giro di vite per le compagnie rimaste.

D: Finora, anche nelle precedenti interviste, si è parlato della figura del medico in generale, con un particolare occhio di attenzione a professionisti con anni di carriera sulle spalle. Ma come si configura la Responsabilità Civile per gli esercenti la professione sanitaria per tirocinanti e specializzandi?

R: Non dobbiamo cadere nell’errore di confondere la figura di tirocinante per la professione non specialistica e lo specializzando: la prima figura delinea la preparazione all’esercizio della professione non specialistica che si compie mediante un addestramento presso una o più strutture scelte in accordo con l’ateneo nel quale il tirocinante studia. La responsabilità civile di conseguenza ricade sull’ateneo e sulla struttura pubblica/privata nel quale quest’ultimo effettua l’addestramento.

Per quanto riguarda lo specializzando, trattasi di una figura già delineata, dottore in medicina e chirurgia, già pronto a entrare nel mondo del lavoro, come dipendente di struttura pubblica o privata o in alternativa come libero professionista, potrà quindi coprirsi dal rischio a seconda del tipo di profilo lavorativo. Le compagnie, attualmente, tengono conto della differenza tra specialista e specializzando, attuando un tasso minore e comunque diversificato a seconda della specializzazione da conseguire e a seconda dell’età dell’assicurando.

D: Dunque, a seguito dell’entrata in vigore della Legge Gelli-Bianco, quanto può essere importante essere seguiti e informati sulla materia medmal da un consulente o broker specializzato?

R: Sicuramente essenziale. Un consulente assicurativo indipendente e sciolto da ogni legame con gli Assicuratori, specializzato in uno o massimo due settori di rischio, con la propria esperienza tecnica e conoscenza normativa, risulta essere indispensabile per ogni tipologia di cliente, soprattutto in un comparto così complicato come la sanità e soprattutto per figure professionali come i medici che passano la loro vita in un continuo movimento tra corsia, ricerca e studio, in una battaglia incessante per la salute.

Grazie a Claudio Grotti per la disponibilità. Presto nuovi aggiornamenti sulla materia medical malpractice!

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I 3 decreti attuativi che rivoluzioneranno il mercato

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Legge 24/2017L’obbiettivo di questo articolo è quello di fare focus sulla parte essenziale di tutta le Legge 24/2017 contenuta nell’art. 10 e specificatamente, su quelle lacune della norma, demandate e posticipate a 90 e 120 giorni dall’entrata in vigore della legge e meglio specificate nei commi 5, 6 e 7 del medesimo articolo.

Il comma 5, specifica come, con decreto da emanare entro 90 giorni dalla data di entrata in vigore della legge (quindi 31 luglio 2017), il Ministero dello Sviluppo Economico, insieme al Ministero della Salute, dovrà definire i criteri e le modalità per lo svolgimento delle funzioni di vigilanza e controllo IVASS sulle imprese di assicurazione che intenderanno stipulare polizze con strutture ed esercenti la professione sanitaria. Si intende creare quel comparto di regolamenti interni all’Istituto di vigilanza sulle assicurazioni private, che definirà i confini territoriali nei quali potrà muoversi un’impresa di assicurazione che, intenderà, a seguito della pubblicazione di tutti i criteri, stipulare polizze a copertura del rischio di responsabilità civile professionale dell’area medico sanitaria.

Il comma 6 dell’art. 10 L. 24/2017 sancisce l’essenza di tutto il lavoro svolto dal legislatore nella parte tecnico-assicurativa. Il Ministero dello Sviluppo Economico assieme al Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Regioni e province autonome di Trento e Bolzano, IVASS, ANIA, Associazioni nazionali rappresentative delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie, la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei cittadini e dei pazienti, con decreto da emanare entro 120 giorni dall’entrata in vigore della legge (quindi 31 agosto 2017) dovrà stabile quei requisiti e quelle regole la cui assenza, già dall’emanazione della norma, ha comportato l’inoperabilità dell’obbligo di assicurazione:

  1. Requisiti minimi delle polizze della struttura e degli esercenti la professione sanitaria con classi di rischio e massimali differenziati;
  2. Requisiti e condizioni delle altre analoghe misure anche di assunzione diretta del rischio con previsione a bilancio del fondo rischi e fondo riservazione risarcimenti per sinistri denunciati;
  3. Regole per il trasferimento del rischio in caso di subentro contrattuale di impresa di assicurazione.

Fino a quella data e senza questi punti fissi, l’applicazione della norma è inefficace e inoperabile.

Il comma 7, il Ministero dello Sviluppo Economico assieme al Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze sentito l’IVASS, sempre entro 120 giorni dall’entrata in vigore della legge (entro il 31 agosto 2017), dovrà individuare con apposito decreto,  i dati delle polizze stipulate dalle strutture pubbliche e private (commi 1 e 2) e  le altre analoghe misure (commi 1 e 6) e stabilirà le modalità di comunicazione di tali dati delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private e degli esercenti le professioni sanitarie all’Osservatorio (art. 3) oltre alle modalità e termini di accesso a tali dati

Attendiamo fiduciosi per l’uscita dei decreti attuativi e, pieni di curiosità, il feedback delle imprese assicuratrici in merito a questa rivoluzione del mercato.

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